Σύμφωνα με τη σύγχρονη βιβλιογραφία, η προγεννητική διάγνωση βασίζεται στην ακριβή απεικόνιση των ευρημάτων, ώστε να καθοριστεί η κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση πιθανών συγγενών ανωμαλιών. Παράγοντες όπως η ηλικία της μητέρας, η απουσία ή υποπλασία του ρινικού οστού, η αυξημένη αυχενική διαφάνεια, η κληρονομικότητα και οι γονιδιακές διαταραχές σχετίζονται έντονα με συγγενείς αποκλίσεις. Τα ευρήματα από τον υπερηχογραφικό έλεγχο της εμβρυϊκής περιοχής του προσώπου μπορούν να παρέχουν πληροφορίες για την προγεννητική διάγνωση εμβρύων με διάφορα συγγενή σύνδρομα και χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Η απόκλιση από τις φυσιολογικές αναλογίες του εμβρυϊκού προσώπου μπορεί να αποτελεί «ήπιο υπερηχογραφικό σημείο», οδηγώντας σε σημαντικές ενδείξεις για την παρουσία χρωμοσωμικών διαταραχών. Το σύνδρομο Binder χαρακτηρίζεται από υποπλασία του μέσου προσώπου, απουσία ρινικής ακρολοφίας, επίπεδο προφίλ και χαμηλωμένη ρινική γέφυρα. Στόχος της μελέτης μας είναι η προγεννητική παρουσίαση σπάνιων περιστατικών του συνδρόμου Binder, η σωστή διάγνωση και η επιμελής αντιμετώπιση.
Εισαγωγή
Η σχολαστική προγεννητική διάγνωση αντικατοπτρίζει την ορθή παρακολούθηση της κύησης και την αντιμετώπιση σημαντικών συγγενών ανωμαλιών. Πολλές γενετικές ή χρωμοσωμικές διαταραχές οδηγούν σε σοβαρές εμβρυϊκές δυσπλασίες και, στις περισσότερες περιπτώσεις, σε διακοπή της κύησης. Το σύνδρομο Binder θεωρείται ετερογενής φαινοτυπική οντότητα, παρά μια ενιαία νοσολογική οντότητα.
Η παθογενετική αιτιολογία παραμένει αμφιλεγόμενο ζήτημα. Τελικός στόχος είναι η σχολαστική προγεννητική διάγνωση και θεραπεία.
Ως πολυφαινοτυπική οντότητα, το σύνδρομο Binder παρουσιάζει υποπλασία του μέσου προσώπου, απουσία ρινικής ακρολοφίας, δημιουργώντας «επίπεδο προφίλ» και χαμηλωμένη ρινική γέφυρα. Σύντομη ρινική και κολομελλική διαμόρφωση, επίπεδη ρινοχειλική γωνία και εξομάλυνση της περιοχής γύρω από τα ρουθούνια συνοδεύουν έντονα το φαινότυπο του συνδρόμου Binder.
Πολλές μελέτες υποδεικνύουν αυτοσωμικό επικρατούντα τρόπο κληρονομικότητας, με αυξημένο ποσοστό αμφισβητούμενων περιπτώσεων. Η πλειονότητα των περιπτώσεων είναι σποραδικές, ωστόσο έχουν αναφερθεί και οικογενείς περιπτώσεις. Σε αυτές, η φαινοτυπική μετάδοση μπορεί να είναι αυτοσωμική επικρατούσα ή να σχετίζεται με πολυπαραγοντική κληρονομικότητα.
Για τη διαφορική διάγνωση του συνδρόμου Binder, απαιτείται αποκλεισμός παρόμοιων ανωμαλιών χρωμοσωμικής αιτιολογίας. Το σύνδρομο Binder μπορεί να συσχετίζεται με το σύνδρομο Down (Τρισωμία 21). Για τη σωστή διάγνωση, είναι απαραίτητη η αξιολόγηση του καρυότυπου.
Πρέπει επίσης να αποκλειστεί η διαγραφή του 4p (σύνδρομο Wolf-Hirschhorn). Η προγεννητική διάγνωση συγγενών ανωμαλιών γενετικής ή χρωμοσωμικής αιτιολογίας αποτελεί το χρυσό πρότυπο κατά την κύηση. Η θεραπευτική προσέγγιση εξαρτάται από την ιατρική εμπειρία και τη συμμόρφωση της ασθενούς. Η παρουσίαση της σειράς περιστατικών μας συσχετίζεται στενά με την επιμελή προγεννητική και ενδεχόμενη θεραπευτική στρατηγική.
Υλικό-Μέθοδος
Παρουσιάζουμε τρεις περιπτώσεις συνδρόμου Binder, που χαρακτηρίζονται από εξομάλυνση του μετωπιαίου γωνίας, σχολαστικά διαγνωσμένες προγεννητικά στο Τμήμα Προγεννητικής Διάγνωσης του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. Λήφθηκε γραπτή συγκατάθεση από τις ασθενείς για την παρουσίαση των περιστατικών.
Περίπτωση 1
Ασθενής 16 ετών, χωρίς ατομικό ιστορικό, χωρίς χρήση φαρμάκων ή αλκοόλ. Έγινε μέτρηση αυχενικής διαφάνειας (12η εβδομάδα) και υπερηχογράφημα β’ επιπέδου (21η εβδομάδα και 3 ημέρες). Οι μετρήσεις ήταν 1,5 mm (αυχενική διαφάνεια) και 62 mm (μήκος κεφαλοουραίο). Ο κίνδυνος για σύνδρομο Down ήταν 1/8500.
Κατά το υπερηχογράφημα β’ επιπέδου διαγνώστηκε φαινοτυπική εικόνα συνδρόμου Binder, με εξομάλυνση της μετωπιαίας γωνίας και υποπλασία του ρινικού οστού. Δεν υπήρχαν ενδείξεις υπερτελεωρισμού, μικρογναθίας ή μυϊκής δυσπλασίας.
Λόγω της υποπλασίας του ρινικού οστού, για τη διαφορική διάγνωση του συνδρόμου Down, έγινε αμνιοπαρακέντηση. Ο καρυότυπος ήταν φυσιολογικός (46 XY). Έγινε και μοριακός καρυότυπος για αποκλεισμό του συνδρόμου Wolf-Hirschhorn (διαγραφή 4p).
Η υπερηχογραφική επανεκτίμηση (27η εβδομάδα) επιβεβαίωσε τα ευρήματα. Αυτόματη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων (40η εβδομάδα) και φυσιολογικός τοκετός αρρένος νεογνού (3300g), χωρίς επιπλοκές. Φαινοτυπικά διαπιστώθηκε εξομάλυνση της μετωπιαίας γωνίας και υποπλασία των άπω φαλάγγων των άνω άκρων. Εξιτήριο στη 4η μέρα σε καλή κατάσταση.
Περίπτωση 2
Ασθενής 26 ετών, με ιστορικό φυσιολογικού τοκετού, υπεβλήθη σε μέτρηση αυχενικής διαφάνειας (13η εβδομάδα) και υπερηχογράφημα β’ επιπέδου (22η εβδομάδα και 2 ημέρες). Ιστορικό υπερέμεσης κύησης με χρήση φαρμάκων στο πρώτο τρίμηνο. Οι μετρήσεις ήταν 1,7 mm (αυχενική διαφάνεια) και 68 mm (μήκος κεφαλοουραίο). Ο κίνδυνος για σύνδρομο Down ήταν 1/6440.
Κατά το υπερηχογράφημα β’ επιπέδου διαπιστώθηκε φυσιολογικό ρινικό οστό και εξομάλυνση της μετωπιαίας γωνίας. Δεν υπήρχαν ενδείξεις υπερτελεωρισμού, μικρογναθίας ή μυϊκής δυσπλασίας.
Προτάθηκε έλεγχος καρυότυπου για διαφορική διάγνωση, αλλά οι γονείς επέλεξαν να συνεχίσουν την κύηση χωρίς επεμβατικές διαδικασίες. Η υπερηχογραφική επανεκτίμηση (32η εβδομάδα) επιβεβαίωσε τα ευρήματα. Καισαρική τομή (40η εβδομάδα) και γέννηση θήλεος νεογνού (3040g). Η νεογνική εκτίμηση υποδηλώνει πιθανή ανάπτυξη συνδρόμου Binder. Εξιτήριο στη 4η μέρα σε καλή κατάσταση.
Περίπτωση 3
Ασθενής 23 ετών, με ιστορικό υπερέμεσης κύησης και χρήση φαρμάκων στο πρώτο τρίμηνο. Έγινε μέτρηση αυχενικής διαφάνειας (12η εβδομάδα) και υπερηχογράφημα β’ επιπέδου (22η εβδομάδα και 4 ημέρες). Οι μετρήσεις ήταν 1,5 mm (αυχενική διαφάνεια) και 60 mm (μήκος κεφαλοουραίο). Ο κίνδυνος για σύνδρομο Down ήταν 1/8454.
Κατά το υπερηχογράφημα β’ επιπέδου διαπιστώθηκε φυσιολογικό ρινικό οστό και εξομάλυνση της μετωπιαίας γωνίας. Προτάθηκε έλεγχος καρυότυπου, αλλά οι γονείς επέλεξαν να συνεχίσουν την κύηση χωρίς επεμβατικές διαδικασίες. Πιθανή διαφορική διάγνωση συνδρόμου Binder χωρίς αποκλεισμό άλλων χρωμοσωμικών ή γενετικών ανωμαλιών.
Φυσιολογικός τοκετός (39η εβδομάδα) αρρένος νεογνού (2980g). Η νεογνική εκτίμηση υποδηλώνει πιθανή ανάπτυξη συνδρόμου Binder. Εξιτήριο στη 4η μέρα σε καλή κατάσταση.
Συζήτηση
Η υπερηχογραφική αξιολόγηση κατά το υπερηχογράφημα β’ επιπέδου αποτελεί το χρυσό πρότυπο για τη διαφορική διάγνωση, αποκλείοντας ή εντοπίζοντας οντότητες όπως η υποπλασία του ρινικού οστού, η μικρογναθία ή η εξομάλυνση του εμβρυϊκού προφίλ. Ο Binder περιέγραψε πρώτος την κλινική οντότητα με μικρό ρινικό οστό, εξομάλυνση της μετωπιαίας γωνίας, εξομάλυνση των ρινικών χοανών και κυρτό άνω χείλος.
Η φαινοτυπική απόκλιση του συνδρόμου Binder σχετίζεται με ποικιλία αιτιολογικών παραγόντων, όχι με μια μεμονωμένη κλινική οντότητα.
Η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ στην πρώιμη εμβρυογένεση (ιδιαίτερα μεταξύ 5ης και 9ης εβδομάδας) πρέπει να αποκλείεται αυστηρά. Κληρονομικοί ή εξωγενείς παράγοντες που διαταράσσουν το μεταβολισμό της βιταμίνης Κ στη μητέρα είναι γνωστό ότι προκαλούν χονδροδυσπλασία punctata με σύνδρομο Binder.
Η χονδροδυσπλασία punctata, φυλοσύνδετη επικρατούσα, αποτελεί τον κύριο φαινότυπο του συνδρόμου Binder. Ορισμένοι θεωρούν το σύνδρομο Binder ήπια μορφή της χονδροδυσπλασίας punctata. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, γυναίκες με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο μπορεί να εμφανίσουν φαινότυπο Binder με διάστικτες επιφύσεις, μιμούμενες το εμβρυϊκό σύνδρομο Warfarin.
Πολλοί συγγραφείς συσχετίζουν την ανεπάρκεια βιταμίνης Κ με την παρουσία κυκλοφορούντων αντιπηκτικών ή αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων. Έχουν αναφερθεί οικογενείς περιπτώσεις Binder μεταξύ μητέρας και κόρης, υποδηλώνοντας κληρονομική αιτιολογία.
Το σύνδρομο Keutel περιγράφει την υποπλασία του μέσου προσώπου, χαρακτηριστικό του Binder. Ορισμένοι θεωρούν το σύνδρομο Binder παραλλαγή του Keutel, με γενετική μετάλλαξη που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη Gla. Έχει προταθεί αυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονομικότητα με μειωμένη διεισδυτικότητα.
Στη σειρά περιστατικών μας, η σχολαστική διάγνωση του φαινοτυπικού προφίλ επιβεβαιώθηκε μετά τον τοκετό, χωρίς περαιτέρω νεογνικές ενδείξεις. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις, η πρόγνωση είναι πολύ καλή. Πλαστική ή ορθοδοντική παρέμβαση κρίνεται απαραίτητη για τη διασφάλιση της μάσησης.
Έχει αναφερθεί συχνότητα 5% του συνδρόμου Binder με συγγενή καρδιοπάθεια και απώλεια ακοής. Η χρήση συμπληρωμάτων βιταμίνης Κ είναι απαραίτητη για την πρόληψη του συνδρόμου Binder και της υπερέμεσης κύησης στο πρώτο τρίμηνο.
Συμπέρασμα
Το σύνδρομο Binder αποτελεί αμφιλεγόμενη οντότητα με ποικιλία φαινοτυπικών ανωμαλιών. Η υπερηχογραφική αξιολόγηση κατά την κύηση επιτρέπει τη σωστή διαφορική διάγνωση και θεραπευτική στρατηγική. Απαιτείται διεπιστημονική προσέγγιση για την επιμελή θεραπεία. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την επίτευξη αυτού του στόχου.
